Remplacement de la valve aortique par cathéter (TAVI)

Qu’est-ce que le TAVI ?

C’est une technique percutanée de remplacement de la valve aortique proposée en alternative à la chirurgie à « cœur ouvert » qui est une opération efficace et reconnue mais lourde et risquée chez les patients très âgés ou fragiles.

Son concept est simple et révolutionnaire : il s’agit d’introduire par cathétérisme à l’intérieur d’une valve aortique déficiente une prothèse de remplacement sans chirurgie (c’est- à-dire sans ouverture du sternum, ni arrêt du cœur, ni circulation extracorporelle).

A qui propose-t-on cette intervention ?

Le TAVI s’adresse aux patients porteurs d’un rétrécissement serré de la valve aortique.

La fonction de la valve aortique consiste à assurer, tel un clapet, le passage du sang du ventricule gauche (pompe cardiaque) vers l’aorte et la circulation générale. En vieillissant, cette valve s’épaissit et se calcifiece qui peut entraîner un obstacle progressif à l’écoulement du sang (rétrécissement) comme la valve ne s’ouvre plus normalement à chaque battement cardiaque.

Cette maladie chronique est bien tolérée pendant longtemps jusqu’à l’apparition des signes d’alarme (essoufflement, douleurs dans la poitrine, malaises ou syncopes) avec un risque élevé de décès à 2 à 3 ans sans traitement spécifique  par mort subite ou par fatigue du cœur (insuffisance cardiaque).

C’est une maladie fréquente qui augmente avec l’âge touchant 10 % des plus de 70 ans et 15 % des plus de 80 ans.

Actuellement, les patients éligibles au TAVI sont ceux qui ont des symptômes et qui sont soient inopérables chirurgicalement, soit à risque opératoire élevé. Ils sont sélectionnés par le cardiologue traitant qui va confirmer le degré de sévérité du rétrécissement aortique par une échographie cardiaque. L’indication sera confirmée à l’issue d’un bilan à la clinique Belledonne de 48 h comprenant notamment une coronarographie avec cathétérisme, un scanner de l’aorte et des artères fémorales et un bilan gériatrique.

Quelle valve implante-t-on ?

 Il s’agit d’une valve artificielle biologique (bio prothèse) faite en péricarde (fine membrane entourant le cœur ) d’origine animale (bœuf, porc ) reproduisant la forme d’une valve aortique humaine normale et fixée à l’intérieur d’un grillage métallique tubulaire et expansible avec un ballonnet ; cette prothèse est comparable aux bio prothèses implantées chirurgicalement dont on connait la fiabilité à long terme.

Comment se déroule la procédure TAVI ?

L’intervention TAVI se déroule dans un bloc aseptique de cardiologie interventionnelle du CHU de Grenoble, sous anesthésie locale avec sédation ou anesthésie générale légère. Les cardiologues interventionnels de la clinique Belledonne se déplacent au CHU pour pratiquer votre intervention. Par une petite ouverture cutanée à l’aine, on introduit dans l’artère fémorale une sonde qui contient la prothèse sous forme compressée. Puis on monte cette sonde à contre-courant dans l’aorte jusqu’au milieu de la valve aortique malade, avant de libérer la prothèse sous contrôle d’un appareil d’imagerie médicale. Celle-ci se déploie alors et se fixe solidement sur les bords calcifiés de la valve malade. L’ensemble de la procédure est indolore et dure de trente à quarante-cinq minutes. Dans les cas où l’artère fémorale est de trop petit calibre, on choisit une autre voie d’abord chirurgicale. Après deux à trois jours de surveillance, dont une nuit en service de soins continus, le patient peut rentrer chez lui. Une surveillance régulière par le cardiologue traitant est nécessaire et un médicament fluidifiant le sang est à poursuivre pendant quelques mois. Des activités physiques modérées peuvent être reprises rapidement.

Quels sont les résultats et les bénéfices attendus de la procédure TAVI ?

Le taux de succès immédiat de l’implantation de la bio prothèse TAVI dépasse actuellement 90 % avec une amélioration rapide des symptômes (essoufflement, fatigue, malaises) et de la qualité de vie. Cette intervention permet également d’améliorer de façon significative la fonction cardiaque et procure une nette augmentation de l’espérance de vie. Les études ont montré qu’elle réduisait le taux de mortalité de 50% par rapport au seul traitement médical et qu’elle rivalisait avec celui de la chirurgie à cœur ouvert pour les patients à risque opératoire élevé et intermédiaire.

Quels sont les risques immédiats?

Le taux de mortalité lié à la technique est en constante diminution du fait de l’expérience accrue des équipes et de l’amélioration du matériel. Il est actuellement faible (1 à 3 %) si l’état général du patient est conservé et s’il n’y a pas d’autre maladie sévère associée.

Outre les complications liées à la technique de cathétérisme on peut observer des complications spécifiques : malposition de la prothèse avec fuite résiduelle, troubles de la conduction cardiaque nécessitant la pose d’un pacemaker (10-15% des cas), déchirure de l’artère fémorale imposant  une réparation chirurgicale immédiate. Un accident vasculaire cérébral le plus souvent de faible gravité peut également être observé  (3 % des cas).

TAVI dans le futur ?

Les nouvelles prothèses sont dotées de matériaux synthétiques ou biologiques qui forment un moule hermétique limitant le risque de fuite. Elles sont mieux comprimées dans les sondes, ce qui facilite leur introduction dans l’artère fémorale même de petit calibre.

Aux vues des résultats très satisfaisants à moyen terme, les indications du TAVI s’étendent progressivement aujourd’hui aux patients plus jeunes et dont le risque opératoire est moins élevé. Il n’est pas irréaliste de penser que cette méthode puisse devenir un jour la technique de référence pour tous les rétrécissements aortiques, avant même la chirurgie.